Angka kecurangan atau fraud pada layanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia telah mencapai Rp 6,8 triliun selama periode Januari hingga Oktober 2025. Besaran kecurangan ini mencakup Rp 5,1 triliun yang berhasil dicegah serta Rp 1,7 triliun yang terdeteksi dan berhasil ditangani. Kecurangan ini mengancam mutu pelayanan dan kepercayaan publik terhadap program JKN yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.
Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti, menegaskan bahwa praktik fraud tidak hanya sebatas pelanggaran administratif, melainkan ancaman serius terhadap keberlanjutan program jaminan kesehatan nasional. Modus kecurangan yang paling sering ditemukan antara lain adalah klaim fiktif, yaitu pengajuan klaim tanpa adanya pasien atau tindakan medis yang sebenarnya (phantom billing). Selain itu, manipulasi diagnosis hasil pemeriksaan untuk menagih biaya yang lebih tinggi, mengubah kode diagnosis dengan tarif yang lebih mahal, memecah paket pelayanan untuk meningkatkan nilai klaim, mengajukan klaim berulang untuk kasus yang sama, serta menarik biaya kepada peserta yang tidak sesuai aturan juga marak terjadi.
Menteri Koordinator Pemberdayaan Masyarakat Indonesia, Abdul Muhaimin Iskandar, mengungkapkan bahwa pola kecurangan juga melibatkan perilaku tenaga medis. Beberapa dokter diduga sengaja memberikan diagnosis berlebihan atau membiarkan pasien dirawat lebih lama agar biaya rawat inap menjadi tinggi. Praktik mark up biaya dan manipulasi tindakan medis untuk mengamankan standar pembiayaan yang dianggap terlalu kecil atau memenuhi kebutuhan operasional fasilitas kesehatan juga ditemukan. Kecurangan ini tidak hanya dilakukan oleh fasilitas kesehatan dan tenaga medis, tetapi juga melibatkan peserta hingga oknum internal BPJS Kesehatan, misalnya dalam proses verifikasi klaim.
Untuk memerangi praktik kecurangan ini, BPJS Kesehatan telah bekerja sama dengan berbagai pihak, termasuk Kementerian Kesehatan, Dewan Jaminan Sosial Nasional, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Otoritas Jasa Keuangan, kepolisian, kejaksaan, dan pemerintah daerah. Sebuah tim khusus, yaitu Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (Tim PK-JKN), telah dibentuk di tingkat nasional, provinsi, dan kabupaten/kota. Tim ini bertugas menyosialisasikan regulasi, meningkatkan budaya pencegahan fraud, mendorong tata kelola organisasi dan klinis yang baik, serta melakukan deteksi dan penyelesaian kecurangan.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) menjadi landasan hukum yang mengatur penanganan kecurangan dan sanksi administratif. Fasilitas kesehatan yang terbukti melakukan fraud diwajibkan mengembalikan kerugian yang ditimbulkan, membayar denda, dan dapat dikenai sanksi pemutusan kerja sama. Sanksi untuk individu yang terlibat dapat berupa penundaan pengumpulan Satuan Kredit Profesi (SKP) hingga pencabutan izin praktik.
KPK, bersama dengan Kementerian Kesehatan dan BPKP, sebelumnya menemukan dugaan klaim fiktif pada layanan fisioterapi dan manipulasi diagnosis untuk operasi katarak di tiga rumah sakit swasta di Sumatra Utara dan Jawa Tengah. Dalam kasus tersebut, dari 4.341 kasus klaim fisioterapi, hanya 1.072 kasus yang memiliki catatan rekam medis, menunjukkan 3.269 kasus diduga fiktif dengan nilai kerugian sekitar Rp 501,27 juta. Sementara itu, dari 39 pasien sampel operasi katarak, hanya 14 pasien yang sesuai diagnosis. Temuan ini, yang diidentifikasi dari monitoring sejak 2018, menunjukkan potensi kerugian negara mencapai Rp 34 miliar. Upaya pencegahan juga diperkuat melalui sistem whistleblowing dan pemanfaatan teknologi digital untuk deteksi dini kecurangan. BPJS Kesehatan juga berkolaborasi dengan enam negara dalam "The First Indonesian Healthcare Anti Fraud Forum (INAHAFF) 2025" untuk berbagi praktik terbaik dan memperkuat sistem anti-kecurangan secara berkelanjutan.
