Jean Dye, seorang wanita berusia 77 tahun, meninggal dunia pada September 2020 saat menjalani operasi jantung di Rumah Sakit Umum Scunthorpe, Inggris, setelah ruang operasi mengalami pemadaman listrik tak terduga selama 10 menit pada momen kritis prosedur. Hasil investigasi koroner yang dirilis baru-baru ini menyimpulkan bahwa Nyonya Dye kemungkinan besar akan selamat jika tidak ada kehilangan daya listrik. Insiden tragis ini menyoroti kerentanan mendalam dalam infrastruktur kritis rumah sakit dan protokol keselamatan pasien di tengah gangguan pasokan listrik.
Nyonya Dye menjalani intervensi koroner perkutan, atau angioplasti dengan pemasangan stent, untuk penyakit jantung yang mendasarinya. Prosedur ini memerlukan pencitraan sinar-X waktu nyata untuk memandu penempatan stent, dengan dokter memiliki waktu terbatas untuk melakukan tindakan tersebut. Namun, di tengah operasi, listrik di ruang operasi tiba-tiba padam selama 10 menit, melumpuhkan kemampuan untuk menghasilkan gambar sinar-X dan menghentikan pemasangan stent. Paul Smith, koroner senior untuk Greater Lincolnshire, menjelaskan bahwa hilangnya daya listrik tersebut "menghilangkan kemampuan untuk memberikan gambar sinar-X dan akibatnya mencegah dimulainya prosedur pemasangan stent hingga daya pulih kembali." Meskipun pemasangan stent dapat diselesaikan setelah listrik pulih, Nyonya Dye "gagal pulih" dan meninggal dunia. Penyebab kematiannya dikonfirmasi sebagai diseksi arteri iatrogenik, robekan arteri yang terjadi selama prosedur medis, diperparah oleh penundaan yang disebabkan oleh mati listrik.
Investigasi selama lima tahun menemukan beberapa kegagalan sistematis. Smith menyatakan bahwa tidak ada penyebab yang jelas untuk pemadaman listrik tersebut, dan staf, yang dilaporkan belum pernah mengalami situasi serupa, terpaksa menunggu teknisi untuk memulihkan daya. Lebih lanjut terungkap bahwa sirkuit pemutus daya darurat (EPO) rumah sakit diaktifkan, namun tombol reset untuk sistem tersebut terletak di lokasi terpisah dari ruang operasi, dan tidak ada indikator visual di ruang operasi yang mengonfirmasi aktivasi sirkuit. Smith mencatat bahwa waktu tunda ini adalah "faktor krusial" dalam kematian Nyonya Dye, dan bahwa ia kemungkinan besar akan bertahan hidup jika daya dapat dipulihkan lebih cepat.
Kasus ini menggarisbawahi pentingnya sistem pasokan listrik darurat yang tangguh dan protokol yang jelas di fasilitas medis. Standar internasional seperti NFPA 110 mewajibkan generator darurat Level 1 untuk rumah sakit, memastikan pasokan daya ke beban kritis seperti ruang operasi dalam waktu 10 detik setelah kegagalan listrik utilitas. Generator ini harus mampu secara otomatis mendeteksi kegagalan, menyala segera, dan mentransfer sirkuit yang diprioritaskan untuk melindungi peralatan vital seperti ventilator, peralatan bedah, dan pemantau jantung. Regulasi di Indonesia, seperti Peraturan Menteri Kesehatan, juga mengatur persyaratan teknis bangunan dan prasarana rumah sakit, termasuk ketentuan untuk instalasi listrik darurat yang tidak boleh terputus saat terjadi gangguan sumber daya listrik normal. Standar Nasional Indonesia (SNI) mengadopsi sebagian standar NFPA untuk sistem pasokan daya listrik darurat.
Kebutuhan akan daya tanpa henti sangat vital dalam operasi bedah, di mana peralatan bedah, lampu ruang operasi, dan mesin pendukung kehidupan seperti monitor jantung atau mesin jantung-paru-paru sangat bergantung pada listrik. Gangguan sekecil apa pun dapat berdampak fatal, terutama pada prosedur yang memerlukan ketepatan waktu tinggi seperti operasi jantung. Koroner Smith telah mengirimkan laporan Pencegahan Kematian di Masa Depan kepada NHS Inggris dan Eksekutif Pelayanan Kesehatan, memberikan tenggat waktu hingga 28 Agustus 2025, untuk menanggapi dan menyarankan tindakan segera untuk mencegah insiden serupa terulang. Daftar kekhawatirannya mencakup peninjauan panduan operasi sirkuit EPO dan pelatihan staf terkait. Insiden ini menekankan bahwa investasi berkelanjutan dalam infrastruktur listrik yang andal, pemeliharaan rutin, dan pelatihan staf yang komprehensif adalah imperatif untuk menjaga keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit yang semakin bergantung pada teknologi.
